No. Ruas
Nama Ruas Jalan
Stationing
Kecamatan yang Dilalui
Penilaian Kondisi Jalan

Rekapitulasi Kerusakan Permukaan Jalan

No	Jenis Kerusakan	Panjang Kerusakan				Keterangan
		Luas	Satuan	Volume	Satuan
1	Lubang		M2		M3
2	Legok/Amblas		M2		M3
3	Retak		M2		M3
4	Alur		M2		M3

Rekapitulasi Kerusakan Bahu Jalan

No	Jenis Kerusakan	Panjang				Keterangan
		Kanan	Satuan	Kiri	Satuan
1	Bentuk & Kemiringan Baik		M'		M'
2	Kemiringan Buruk (Galian/Timbunan)		M'		M'
3	Tinggi/Rendah < 10 cm (Galian/Timbunan)		M'		M'
4	> 10 cm/Tidak ada		M'		M'

Rekapitulasi Kondisi Bahu Jalan

No	Jenis Kerusakan	Panjang				Keterangan
		Kanan	Satuan	Kiri	Satuan
0	Tidak ada, Tidak Perlu		M'		M'
1	Baik		M'		M'
2	Sedang, (Pembersihan saja)		M'		M'
3	Rusak (Perbaiki)		M'		M'
4	Rusak Berat		M'		M'
5	Tidak ada, Perlu		M'		M'